De behandeling

Vragenlijst

Wij maken gebruik van een vragenlijst die we voor het eerste consult toesturen. Daarin kun je aangeven wat de klachten zijn, hoe sterk je pijn ervaart, welke onderzoeken en therapie je eventueel hebt gehad, welke medicijnen je eventueel gebruikt en nog een aantal zaken. Door de vragenlijst krijgen wij alvast een eerste beeld van de klacht en kunnen we ons voorbereiden op je komst.

Naam

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

MM

DD

JJJJ

Datum afspraak

MM

DD

JJJJ

E-mailadres

Telefoonnummer

(###)

###

####

1. Wat is uw klacht?

2. Hoe lang heeft u er al last van?

3. Wat is de precieze locatie van uw klacht?

4. Geef aan hoeveel hinder u er de afgelopen week van gehad heeft. 0 is probleemloos en 10 is heel veel last.

5. Gebruikt u medicatie? Zo ja, welke?

6. Welk onderzoek is er tot dusver voor deze klacht gedaan?

het eerste consult